כניסת משתמשים
סקר
| סוכרת הריון |
 משאבות אינסולין, אנלוגים אולטרה-קצרים ומד גלוקוז תת עורי,משפרים את חייהן של נשים עם סוכרת הריון מאת: ד"ר זהר נחום, מנהל השירות לרפואת האם והעובר, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה סוכרת הריונית מאובחנת בכ- 4 אחוז מהיולדות. כ- 2% בלבד מהנשים יישארו סוכרתיות מיד לאחר הלידה, כ- 50% יפתחו סוכרת תוך 20 שנה טכנולוגיות חדשות, שכוללות משאבות אינסולין, אנלוגים אולטרה-קצרים של אינסולין ומד גלוקוז תת עורי, עוזרות לשפר את האיזון, תוצאות ההיריון ואיכות החיים של הנשים הסוכרתיות בהריון. סוכרת הריונית מוגדרת כסוכרת המאובחנת בהריון בכ- 4 אחוז מהיולדות. היא מתפתחת בדרך כלל בחצי השני של ההריון, עקב העלייה בתנגודת לאינסולין מהפרשת ההורמונים של ההריון ורזרבה נמוכה של הלבלב, שלא מצליח לייצר מספיק אינסולין לאזן את הסוכר . רק ב-60% נשים הרות בנות לאם או אב סוכרתיים נמצא גורם סיכון כמו סוכרת במשפחה או השמנת יתר. 40% מהנשים יהיו ללא כל גורם סיכון. קיים סיכוי גבוה למרכיב הגנטי של סוכרת מאם לבת במיוחד אם האם לא הייתה מאוזנת. כ- 2% בלבד מהנשים יישארו סוכרתיות מיד לאחר הלידה, כ- 50% יפתחו סוכרת תוך 20 שנה. ירידה במשקל ופעילות גופנית יכולות לדחות או למנוע התפתחות סוכרת בעתיד. הריון נוסף מעלה את הסיכון לסוכרת בעתיד פי 4. נשים חולות הנכנסות להריון חשופות לכל הסיבוכים, כמו גם עובריהן. קיים סיכון אצל האם להחמרת סיבוכים קיימים כמו רטינופטיה שגשוגית, אי ספיקת כליות קשה או מחלת לב איסכמית. אחרת, בד"כ, אין החמרה עקב ההיריון. בישראל, מתבצעת בדיקת סקר לסוכרת הריונית לכל הנשים ההרות בשבועות 28-24, הכוללת שתיית 50 גרם גלוקוז. אם התוצאה לא תקינה - יש לבצע העמסת סוכר פומית (דרך הפה) של 100 גרם, שהיא הבדיקה האבחנתית. במאי 2008 פורסם בעיתון היוקרתי New England J Med מחקר גדול, שכלל כ- 25,000 נשים כולל מישראל, שמצא קשר ישיר בין רמת הגלוקוז באם בהעמסת סוכר של 75 גרם, הנהוגה לאבחנה לא בהריון, לבין סיבוכים אימהיים ועובריים. מחקר זה מהווה בסיס לדיונים בימים אלו בארה"ב לקביעת סטנדרטים אבחנתיים חדשים לסוכרת הריונית בהעמסה חד פעמית של 75 גרם, במקום שתי ההעמסות הקיימות כיום. נשים סוכרתיות לפני עידן האינסולין (1921) סבלו מאי פוריות, הריון היה נדיר, ואם הרו, הסיכון לתמותה אימהית ) הסיכוי לאישה הרה למות בהריון) ועוברית היה יותר ממחצית. ההמלצה בספר המיילדות הייתה אז הפסקת הריון. היום, תמותה סב-לידתית (בהריון ועד חודש ואחר הלידה) בסוכרת טרום הריונית מעט גבוהה מאשר באוכלוסייה הלא-סוכרתית, ואילו בסוכרת הריונית - אף נמוכה מאשר בנשים ללא סוכרת. שינויים דרמטיים אלה יש לשייך בראש ובראשונה לשיפור באיזון, יחד עם השיפור במעקב ההריון והטיפול בילודים. פגיעה סוכרתית לפי שלבי התפתחות העובר סוכרת טרום הריונית, מסוג 1 ו- 2, חושפת את העובר לסיבוכים. כאשר אין איזון טוב של הסוכר, קיים סיכון מוגבר לסיבוכים הבאים, לפי שלבי ההריון ואחריו. בהריון : בשליש ראשון - עליה פי 2-5 במומים מולדים ופי 2 בהפלות; בשליש שני - הפרעה בהתפתחות העצבית עם שכיחות יתר של הפרעות התנהגות בהמשך החיים; בשליש שלישי - גדילה מואצת של העובר, ריבוי מי שפיר, בשלות ריאתית מאוחרת, מוות תוך רחמי של העובר ורעלת הריון. פגיעה בכלי הדם עקב הסוכרת גורמת פיגור בגדילה תוך רחמית ולידה מוקדמת. בלידה: לידה של עובר גדול גורמת לחבלה, מצוקה עוברית וניתוח קיסרי. לאחר הלידה : ירידה ברמת הסוכר, צהבת ילודים ממושכת, צמיגות מוגברת של הדם, תת-סידן, תת- מגנזיום, מצוקה נשימתית ועיבוי שריר הלב. לטווח ארוך - שיעור מוגבר של השמנת יתר וסוכרת מסוג 2 במתבגרים ומבוגרים צעירים, כאשר לאם סוכרת הריונית או מסוג 2, וסוכרת מסוג 1 כשלאמהות או לאבות סוכרת מסוג 1. אם לאם סוכרת מסוג 1 –3% מהעוברים יהפכו סוכרתיים בעצמם, אם לאב סוכרת מסוג 1 – 6%, אם לשניהם – 20%. סיבוכים של סוכרת טרום הריונית עלולים להופיע ולהחמיר בהריון. מחלת לב איסכמית (היצרות כלי הדם של הלב עקב טרשת עורקים שגורמת בהמשך להתקפי לב) עלולה לגרום למוות באחוזים גבוהים, וההמלצה היא שלא להרות. פגיעה שגשוגית ברשתית העין ( מצב בו כלי הדם ברשתית גדלים ומשגשגים בצורה פראית ואם לא מטופל, הגורם מספר 1 בעולם המערבי לעיוורון) נוטה להחמיר בהריון, דורשת מעקב צמוד וטיפול אינטנסיבי בלייזר, ועלולה לסכן את הראיה. אי ספיקת כליות קשה עלולה להחמיר, ולהגביר את הסיכון לרעלת הריון. שאר סיבוכי הסוכרת בהריון לא גורמים בדרך כלל להתדרדרות ארוכת טווח. ניטור (בדיקת ערכי גלוקוז) וערכי איזון רצויים לפני הארוחות עד 95 מ"ג/ד"ל, לאחר הארוחות - שעתיים עד 120 או שעה וחצי - עד 130, ממוצע יומי: בין 80 ל- 100. הניטור הוא עצמי ע"י מד-גלוקוז בדם. יש להוסיף בדיקות מעבדה של הימוגלובין A1c= HbA1c ושל פרוקטוזאמין כמדדים לאיזון לאורך תקופה. בשנים האחרונות, נכנס לשימוש מד-גלוקוז תת-עורי, המודד רמת גלוקוז באופן רציף משך 7-3 ימים, החשוב לשיפור האיזון בנשים עם סוכרת קשה לאיזון וקופצנית (כאשר ערכי הגלוקוז עולים ויורדים בצורה חדה, מצב קשה לאיזון). טיפול דיאטה - הינה הטיפול הראשון והבסיסי על-פי ייעוץ של דיאטנית קלינית מוסמכת. אינסולין - אם ערכי הסוכר תחת דיאטה עולים על ערכי המטרה, יש להתחיל בטיפול על-ידי אינסולין בהזרקה. רצוי להשתמש בעטי אינסולין, שהם נוחים ומדויקים יותר. מועדפת הזרקה בשיטה האינטנסיבית בה ניתנות 3 זריקות אינסולין קצר טווח כחצי שעה לפני הארוחות, ולטווח בינוני לפני השינה. בשנים האחרונות, פותחו אנלוגים של אינסולין, שהם אינסולינים העוברים תהליך של הנדסה גנטית, וגורמים לפעילות מיידית (אולטרה-קצרים), או לפעילות קבועה וממושכת (ארוכי טווח ). בינתיים אושרו לשימוש בהריון האינסולינים האולטרה-קצרים. נהוג לתת אותם בסוכרת טרום הריונית, בנשים החולות בסוכרת הריונית הקשה לאיזון ובמשאבת אינסולין. יתרונות המשאבה: צורך בפחות אינסולין, שיפור באיכות החיים, פחות היפוגליקמיה, פחות דקירות, ולעיתים - שיפור באיזון. טבליות - בתקופה האחרונה נמצא כי בחלק גדול מהנשים עם סוכרת הריונית ניתן לאזן את הסוכר היטב בדומה לאינסולין, על-ידי טבליות מסוג גליבורייד (גליבטיק) או מטפורמין (גלוקופאג') במקום זריקות. טיפול זה נמצא יעיל ובטוח לאם ולעובר. איזון טרום הריוני - חשוב לאישה סוכרתית המתכננת להרות, כדי למנוע סיבוכים כמו מומים והפלות.הטיפול יכלול גם בירור של סיבוכים ותפקודי בלוטת התריס, עקב שכיחות מוגברת של תת-פעילות. יש ליטול חומצה פולית 5 מ"ג ליום רצוי 3 חודשים לפני ההריון, למניעת מומים. מעקב בהריון - חשוב בראש ובראשונה, לאיזון קפדני של הסוכר, מעקב התפתחות ההריון, כולל סקירת מערכות ואקו לב עובר לשלילת מומים, וניהול סיבוכי הסוכרת וההריון, אם ישנם. לאחר הלידה סוכרת הריונית - אין צורך בדיאטה מיוחדת ואין צורך באינסולין. מומלצת העמסת סוכר של 75 גרם כעבור 6 שבועות, לפני ההריון המתוכנן הבא, וכל שנה על מנת לשלול הופעת סוכרת. הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 הוא כ- 50 אחוז, במשך 20 שנה לאחר הלידה. גורמי סיכון להתפתחות סוכרת: צורך באינסולין בהריון, הריון נוסף, עודף משקל, חוסר פעילות גופנית, שימוש בגלולות מסוג פרוגסטרון בלבד בתקופת ההנקה. הסוכרת ניתנת למניעה על-ידי ירידה במשקל ופעילות גופנית. שימוש באמצעי מניעה: גלולות משולבות אסטרוגן ופרוגסטרון או התקן תוך רחמי. אין מידע מספק בדבר השימוש בזריקות פרוגסטרון, ולכן לא יכול להיות מומלץ כטיפול בעדיפות ראשונה. סוכרת טרום הריונית - אם טופלה באינסולין לפני ההריון, תקבל מינון מופחת למניעת היפוגליקמיה. אמצעי מניעה: גלולות משולבות או רק של פרוגסטרון. אין לקחת גלולות בנשים סוכרתיות עם סיכון מוגבר למחלת לב איסכמית, כמו עם יתר לחץ דם. אין מידע לגבי שימוש בפרוגסטרון ארוך טווח. התקן תוך רחמי מצופה נחושת (כמו nova-T) נמצא גם הוא בטוח ויעיל, מבלי שהיה כרוך בעליה בשיעור זיהומי הרחם. אין מידע מספיק לגבי שימוש בהתקן תוך רחמי המכיל פרוגסטרון (מירנה), אם כי לא צפוייה בעיה. לסיכום איזון קפדני לפני ובמהלך ההריון עם מעקב מסודר הוא המפתח להריון מוצלח בסוכרתיות. |