כניסת משתמשים
סקר
| המוגלובין מסוכרר - האם נמוך הוא נמוך מדי? |
 המוגלובין מסוכרר- האם נמוך הוא נמוך מידי?ד"ר אורית טויטו מומחית ברפואה פנימית ומתמחה באנדוקרינולוגיה במרכז הרפואי הלל-יפה. מרפאת סוכרת, קופת-חולים מאוחדת, נתניה. מגפת הסוכרת ההולכת ומתפשטת הביאה עימה עליה דרמטית בשכיחות הסיבוכים הנלווים למחלה זו. סיבוכי הסוכרת נחלקים לשתי קבוצות עיקריות: הראשונה היא קבוצת הסיבוכים הפוגעים בכלי הדם הקטנים כגון פגיעה ברשתית העין, פגיעה בכליה, פגיעה עצבית-נוירופתית ופגיעה בתפקוד המיני; הסיבוכים בכלי הדם הקטנים הם הגורמים לסבל רב ולנכות עבור חולי הסוכרת. הקבוצה השניה היא קבוצת הסיבוכים הפוגעים בכלי הדם הגדולים כגון כלי הדם של הלב והמוח וגורמים למחלות לב ולשבץ. מחלות הלב וכלי הדם הגדולים הן גורם התמותה העיקרי בחולי הסוכרת. כיום אפשרויות הטיפול במחלת הסוכרת הולכות ומתרבות-החל משינוי באורחות החיים ותרופות פומיות וותיקות , עבור דרך אינסולין וכלה בתרופות חדישות ובטכנולוגיות מהפכניות כגון השתלת תאי לבלב ותאי גזע. חלק מן הטיפולים הללו יעילים ביותר באיזון הסוכרת ובהורדת המדדים המעידים על איזון הסוכרת כגון ההמוגלובין המסוכרר. יחד עם זה לכל טיפול משמעות עבור החולה ועבור הציבור כולו- הצורך בנטילת תרופות רבות בכדורים או בזריקות, עלות כספית גבוהה וריבוי תופעות לוואי. ונשאלת השאלה- האם כל הטיפולים הללו אכן מפחיתים את סיבוכי הסוכרת? בשנות התשעים התפרסמו בשניים מכתבי העת המובילים בתחום הרפואה הפנימית שני מחקרים גדולים שניסו להשיב על שאלה זו. הראשון היה מחקר ה- UKPDS שעקב אחר חולים שאובחנו לראשונה כסובלים מסוכרת מסוג 2. השני היה מחקר ה- DCCT אשר בחן חולים צעירים עם סוכרת מסוג 1. בשני המחקרים החולים חולקו לשתי קבוצות, כאשר לקבוצה אחת ניתן טיפול "רגיל" ואילו לקבוצה השניה ניתן טיפול אינטנסיבי יותר מתוך מטרה להגיע לאיזון טוב יותר של ערכי הסוכר. בשני המחקרים הללו מצאו החוקרים כי איזון הדוק יותר מביא להפחתה משמעותית של הסיבוכים בכלי הדם הקטנים, ללא השפעה מהותית על הסיבוכים בכלי הדם הגדולים. החוקרים המשיכו לעקוב אחר החולים הללו גם לאחר תום תקופת המחקר, ומצאו כי כל המשתתפים במחקר הגיעו לערכי המוגלובין מסוכרר דומים כשנה לאחר הפסקתו. למרבה ההפתעה הסתבר, כי במעקב של 10 שנים מתום תקופת המחקר, החולים אשר היו שייכים בזמן המחקר לקבוצת הטיפול האינטנסיבי, וחוו תקופה של איזון הדוק יותר של הסוכרת סבלו פחות ממחלות לב וכלי דם! לאחר פרסום מחקרים אלו ההמלצות הרפואיות היו גורפות- חולה החפץ בחיים משוחררים מסיבוכי מחלת הסוכרת יעשה מאמץ להגיע לערכי המוגלובין מסוכרר נמוכים ככל האפשר. איגודי הסוכרת העולמיים המליצו על הורדת ההמוגלובין המסוכרר ל- 7% ואף ל-6.5%. במהלך 2008 שוב התפרסמו שני מחקרים גדולים, ה-ACCORD וה- ADVANCE שערערו את הוודאות שהתגבשה בעולם הרפואי. מחקרים אלו בדקו את משמעות איזון הסוכרת ההדוק באוכלוסיית חולים מבוגרים יותר, הלוקים בסוכרת מספר שנים ומטופלים במגוון תרופות וחלקם אף בזריקות אינסולין. גם במחקרים אלו חולקו החולים לשתי קבוצות, כאשר קבוצה אחת זכתה לטיפול תרופתי אינטנסיבי יותר, על-מנת להגיע לערכי סוכר קרובים לנורמה, והקבוצה השניה זכתה לטיפול תרופתי "רגיל". בשני המחקרים הללו לא נמצאה הפחתה של מחלות הלב וכלי הדם, ואף לא ירידה משמעותית בסיבוכים הפוגעים בכלי הדם הקטנים. יתרה מכך, מחקר ה- ACCORD הופסק לאחר 3.5 שנים בשל תמותה גבוהה יותר בחולים שהיו בקבוצת איזון הסוכר הקפדני. בתחילת 2009 התפרסמה עבודה דומה שעקבה אחר כ-1800 יוצאי צבא בארה"ב וגם בה התקבלו תוצאות דומות- איזון הסוכרת הקפדני לא הפחית מחלות לב וכלי דם. לפער בין שתי קבוצות המחקרים הללו מספר הסברים אפשריים. ראשית, אוכלוסיות היעד במחקרים הללו היו שונות מאד- במחקרים הראשונים נבדקו חולים צעירים יחסית, אשר היו בתחילת מחלתם ובקבוצת המחקרים השניה נבדקו חולים מבוגרים יותר הסובלים מסוכרת שנים רבות, מטופלים בתרופות רבות ולחלקם כבר פגיעה קיימת במערכות שונות כתוצאה מן הסוכרת. שנית- משך המחקר. בקבוצת המחקרים הראשונה ההשפעה על מחלות הלב וכלי הדם נמצאה רק בפרספקטיבה של למעלה מ-10 שנים. בקבוצת המחקרים השניה משך המעקב היה כ-5 שנים. ועדיין, מוטל עלינו, אנשי הרפואה העוסקים בסוכרת , להכריע בסוגיה מהותית זו: האם איזון סוכר הדוק ושאיפה לערכי המוגלובין מסוכרר נמוכים מיטיבים עם חולי הסוכרת, אינם משנים את מהלך מחלתם או אולי חלילה מזיקים? איגודי הסוכרת העולמיים, ה- American Diabetes Association וה- European Association for the Study of Diabetes יצאו בקריאה, כי על-אף ממצאי המחקרים החדשים יעד איזון הסוכר שנקבע בעבר, דהיינו המוגלובין מסוכרר נמוך מ-7% , עדיין תקף. יחד עם זה נוספה להמלצה זו הסתייגות, הקוראת לרופא להפעיל שיקול דעת קליני בהתאם לגילו של החולה, תוחלת החיים הצפויה לו, הסיכון להופעת תופעות לוואי מסוכנות כגון היפוגליקמיה וקיומן של מחלות לב וכלי דם אצל החולה. עוד יש להדגיש כי פרט לאיזון ערכי הסוכר, יש להקדיש תשומת לב מרובה לשליטה בגורמי סיכון אחרים למחלות לב וכלי דם. הראשון בחשיבותו הוא שינוי אורח החיים המערבי, הלוקה בעודף תזונה ובמיעוט פעילות גופנית . תזונה נכונה והוספת פעילות גופנית מתונה לסדר היום יביאו לירידה במשקל, לאיזון טוב יותר של ערכי הסוכר, להורדת ערכי לחץ הדם, לשיפור בפרופיל שומני הדם ואף להארכת תוחלת החיים. איזון של גורמי סיכון נוספים למחלות לב וכלי דם , כגון יתר לחץ-דם והפרעות בפרופיל שומני הדם הוכח כמפחית שכיחות הסיבוכים בכלי דם קטנים וגדולים כאחד בחולי סוכרת, וחשיבותם במניעת הסיבוכים אף גדולה מזו של איזון ערכי הסוכר. |