מאת: ד"ר נעמי ויינטרוב, מנהלת השירות לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים,
ביה"ח לילדים ע"ש דנה, המרכז רפואי תל-אביב

חמצת סוכרתית היא שילוב של עליית רמת הסוכר בדם וירידה בחומציות נוזלי הגוף. היא מופיעה בסוכרתיים לפני איבחון הסוכרת, במקרה של איבחון מאוחר אחרי תקופה ארוכה של רמות סוכר גבוהות, וגם בסוכרתיים מאובחנים, כתוצאה מדילוג על זריקות אינסולין, עקב קושי בהתמודדות עם הסוכרת. כיצד לאבחן, למנוע ולטפל בה ?

סוגי הסוכרת ופעולת האינסולין

סוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2

שני סוגי הסוכרת העיקריים הם סוכרת מסוג 1 וסוכרת מסוג 2. הראשונה מהווה כ- 10 אחוז ממטופלי הסוכרת, שכיחה יותר בילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים, אך עלולה להופיע בכל גיל. היא נגרמת כתוצאה מהרס הדרגתי של תאי הבטא בלבלב, שהם התאים האחראיים על ייצור והפרשת האינסולין. ההרס נגרם על-ידי תאים במערכת החיסון, הרואים במרכיבים של תאי הבטא גוף זר, ולכן מתקיפים אותם (הרס אוטואימוני).
סימני הסוכרת (שתייה מרובה, השתנה מרובה, ירידה במשקל) יופיעו כאשר קרוב ל- 90 אחוז מתאי הבטא נהרסו. הטיפול הוא אינסולין לסוגיו השונים, באמצעות זריקות או משאבה.
בסוכרת מסוג 1, יהיה סיפור משפחתי של סוכרת רק ב- 10-15 אחוז מהמקרים. היא עלולה להופיע עם חסרים אוטואימונים נוספים, כמו: תת-פעילות של בלוטת המגן, או רגישות לחלבון חיטה (צליאק).
סוכרת מסוג 2, המהווה 90 אחוז ממטופלי הסוכרת, שכיחה יותר במבוגרים שמנים, אך כיום עם מגפת ההשמנה שכיחותה עולה גם בילדים, ובעיקר במתבגרים בעלי עודף משקל. היא נגרמת משילוב של התנגדות לפעולת האינסולין והפרעה חלקית בהפרשתו. בסוכרת מסוג 2, יש לרוב המטופלים קרוב מדרגה ראשונה החולה בסוכרת. בחלק מהמטופלים ניתן למנוע את המחלה על-ידי פעילות גופנית וירידה במשקל.

תפקידי האינסולין

תפקידו העיקרי של האינסולין הוא להכניס סוכר לתאים, אך בנוסף הוא מסייע בבניית חלבונים ושומנים (הורמון אנבולי), מונע פירוק מחסני סוכר בכבד לסוכר, פירוק שומנים לחומצות שומן, ופירוק חלבונים לחומצות אמיניות והפיכתן לסוכר. האינסולין אחראי לשמירה על רמת סוכר בטווח הנורמה. כשרמת הסוכר עולה הפרשתו תגדל, וכאשר היא יורדת - הפרשתו תפחת. מולו פעילים בגוף כמה הורמונים שרמתם עולה במצבי דחק, כמו: מחלה גופנית, ותפקידם להעלות את רמת הסוכר בכדי לסייע לגוף להתמודד. הורמונים אלו הם האדרנלין, הקורטיזול, הגלוקגון והורמון הגדילה.

מה קורה כשחסר אינסולין?

בחסר אינסולין, הסוכר הנספג מהאוכל במעי או המופרש על- ידי הכבד, לא יכנס לתאים. רמתו תעלה בדם, תגרום לריכוז גבוה שלו בדם ובשתן, ולכן להשתנה מרובה, שתייה מרובה וסכנת התייבשות.
בהיעדר כניסת סוכר לתאים, הם יפרקו שומנים לחומצות שומן, כמקור חלופי לאנרגיה הנחוצה לפעילות התא. תוצר לוואי של פירוק שומנים אלה הן חומצות הקטו (המופרשות בשתן בתור אצטון). באדם בריא, החומציות של נוזלי הגוף הנמדדת כ- pH נמצאת בטווח צר וקבוע. טווח זה אידיאלי לפעולות השונות המתרחשות בתאי הגוף. מצב בסיסי יתבטא ב- pH גבוה יותר, ומצב חומצי - pH נמוך יותר. עקב חשיבותה הרבה של חומציות תקינה, יש בנוזלי ותאי הגוף חומרים קושרי חומצה המונעים את עליית החומציות. בעליית רמתן של חומצות השומן וחומצות הקטו לרמה שמעבר ליכולת הבלימה של הגוף, ה- pH של הדם יורד מתחת לנורמה.

שילוב עליית רמת הסוכר בדם וירידה בחומציות נוזלי הגוף נקרא חמצת סוכרתית.

חמצת סוכרתית

חמצת תופיע אצל סוכרתיים לפני אבחנת הסוכרת, במידה והאבחנה תהיה מאוחרת. כלומר, לאחר תקופה ארוכה של רמות סוכר גבוהות. היא שכיחה יותר בחולי סוכרת מסוג 1 אך מופיעה גם בחולי סוכרת מסוג 2. כשרמות הסוכר גבוהות זמן רב, הן משתקות את יכולת תאי הבטא לחוש את הסוכר, ולהגיב בהפרשת אינסולין (מה שמכונה רעלניות של הסוכר=glucose toxicity ).
לכן, ככל שרמות הסוכר תהיינה גבוהות יותר ולמשך זמן רב יותר, הפרשת האינסולין מתאי הבטא שעדיין חיים תהיה מופחתת. במידה ולא יינתן טיפול תתפתח חמצת.
תופעה זו מתפתחת גם בסוכרתיים מאובחנים, כתוצאה מדילוג על זריקות אינסולין, עקב קושי להתמודד עם הסוכרת (שכיח במיוחד במתבגרים ומטופלים עם בעיות אכילה, כמו: אנורקסיה, בולימיה או בעיית אכילה סוכרתית בה המטופלים (לרוב המטופלות) מדלגים על זריקות אינסולין, ומאפשרים לסוכר לצאת בשתן).

חמצת עלולה להיווצר גם בזמן מחלה חריפה בה יש צורך, בדרך כלל, להעלות את מינון האינסולין עקב התנגודת הנוצרת בעקבות המחלה.
טעות נפוצה היא שאם המטופל לא אוכל או מקיא, לא נותנים לו אינסולין, עקב חשש מירידת רמות הסוכר. בהיעדר רמה מספקת של אינסולין תתפתח חמצת. משאבת אינסולין עלולה אף היא לגרום לחמצת, עקב הטיפול באינסולין מהיר פעולה בלבד. לכן, חסרים מחסנים של אינסולין ארוך פעולה בריקמת השומן התת עורית.
חסימה או יציאה של הצינורית המחברת את המשאבה לשכבה התת- עורית, עלולה לגרום להתפתחות מהירה של חמצת סוכרתית.

שכיחות החמצת בזמן קביעת האבחנה שונה במדינות שונות, נעה בין 25-67 אחוזים, ונמצאת ביחס הפוך לשכיחות הסוכרת באותן מדינות.
מימצא מעורר דאגה הוא היעדר ירידה משמעותית בשכיחות החמצת, ב- 20 השנים האחרונות. גם בישראל שכיחות החמצת גבוהה במאובחנים חדשים - סביב 36-49 אחוזים, ויציבה לאורך השנים.
חמצת סוכרתית באבחנה, שכיחה יותר בילדים קטנים מגיל חמש שנים, בילדים ללא קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סוכרת, ובילדים למשפחות במצב כלכלי חברתי נמוך.

מהן הסכנות של חמצת סוכרתית?

למרות השיפור העצום בהבנה ובטיפול בחמצת בעשורים האחרונים, והזמינות הגבוהה של יחידות לטיפול נמרץ, שיעורי התמותה מחמצת במדינות המערב נשארו קבועים למדי, ועומדים סביב 0.3-1.5 אחוזים מאירועי החמצת.
באיזורים בהם המערכת הרפואית פחות מפותחת, קיים שיעור תמותה מחמצת, עוד לפני האיבחון. הסיבה העיקרית לתמותה מחמצת סוכרתית היא בצקת מוחית, המתפתחת עקב השוני בריכוזי הסוכר בין הדם לרקמת המוח, העלולה להחמיר ביממה הראשונה לטיפול בחמצת. כשם ששכיחות החמצת קבועה למדי בעשורים האחרונים, כך גם שכיחות ההיארעות המדווחת של בצקת במוח, הנעה סביב 0.46- 0.87 אחוז מכלל אירועי החמצת הסוכרתית. שיעורי התמותה המדווחת מבצקת במוח נעים בין 24- 21 אחוזים, ושיעור הסיבוכים הנוירולוגיים נעים בין 26- 10 אחוזים מהשורדים.
מחקרים שונים הראו קשר בין משתנים שונים באבחנה או בטיפול להתהוות בצקת מוחית, אך אלה אינם מוכחים דיים. לכן, ברור שהדרך הטובה ביותר למניעת סיבוך זה היא מניעת החמצת.

חשוב להדגיש, שבאמצעים הקיימים כיום ניתן לטפל בסוכרת בצורה מיטבית המאפשרת אורח חיים בריא ורגיל, ולכן חשוב ביותר למנוע אירועים מסכני חיים.


מניעת החמצת והטיפול בה

במאובחנים חדשים: הסיבה לאיחור באיבחון בארץ מורכבת ונעוצה במספר גורמים הניתנים לשינוי:

• חוסר פניה של המשפחה לטיפול רפואי במועד, עקב ייחוס התסמינים לתופעות שונות, כמו: הילד מרטיב שוב בלילה כי נולד לו אח קטן; החיתולים ספוגים כי צריך להחליף את גודלם; הילדה שותה המון "כי חם וזה בריא לשתות", הילדה ירדה במשקל בגלל בעיות אכילה, וכו'. מנגנון ההדחקה של ההורים מונע איבחון מוקדם, ככל האפשר.

• חוסר מודעות של המורים וצוותי החינוך בגנים או בבתי הספר לתסמינים הראשונים.

• עומס העבודה של הרופאים הראשוניים - רופאי הילדים ורופאי המשפחה בקופות החולים, אינו מאפשר להם לשאול שאלות מכוונות לכל ילד אודות צימאון, שתייה מרובה וירידה במשקל.

• היעדר גלוקומטרים מכויילים (מכשירים לבדיקת סוכר במרפאה או בבית באמצעות דקירה באצבע) ו/או מקלונים לבדיקת סוכר ואצטון בשתן, במרפאות הראשוניות.

חשוב לציין שכ- 50 אחוז מהסוכרתיים החדשים המגיעים לבית החולים עם חמצת היו אצל הרופא המטפל בשבוע שקדם לאיבחון, ונשלחו לביתם עם אבחנה אחרת.
חשוב להעלות את מודעות ההורים, המורים והצוותים הרפואיים לסימנים הראשונים של הסוכרת, כך שהאיבחון ייעשה במהירות, וניתן יהיה להתחיל טיפול במרפאת סוכרת, ללא צורך באישפוז בטיפול נמרץ.

הסימנים הקליניים:

• היסטוריה של השתנה ושתייה מרובה
• חזרה או התגברות של השתנה או הרטבה לילית
• ירידה במשקל
• חולשה ועייפות
• ירידה בלימודים
• זיהומי עור או ריריות כולל זיהומי נרתיק אצל בנות
• התייבשות, נשמת קשה
• הקאות כאבי בטן קשים
• ירידה במצב ההכרה.

לכל תינוק, ילד, מתבגר או מבוגר צעיר שסימנים אלה מופיעים אצלו, יש לבצע במרפאה בדיקה מיידית של רמת סוכר בדם באמצעות גלוקומטר, או בשתן, באמצעות מקלון סטנדרטי. במידה ויש סוכר בשתן או רמת הסוכר בדם גבוהה מ- 200, יש להפנותו מייד לחדר מיון.

בסוכרתיים ידועים:

טיפול במרפאות סוכרת ייעודיות על-ידי צוות רב מקצועי ורופא זמין 24 שעות ביממה.

• חינוך המטופלים והמשפחות להתנהגות נכונה בזמן מחלה. כלומר, בדיקות סוכר כל 4 שעות. במידה והתוצאות מופיעות בערכים גבוהים מהרצוי, יש לבדוק אצטון בשתן ולהעלות מינוני אינסולין, בהתייעצות טלפונית עם הרופא הכונן; במקרה של הקאות יש לעבור לשתיה מתוקה, ואם יש הקאה חוזרת, חשוב לפנות מיידית למיון לקבלת עירוי עם תמיסת סוכר ומלחים.
• מתן הנחיות לטיפול במחלה חריפה לכל מטופל.
• התערבות פסיכו סוציאלית מתאימה, במקרים של בעיית היענות לטיפול או בעיית אכילה.