מאת: ד"ר דורון שוורץ, מנהל המחלקה הנפרולוגית, המרכז הרפואי תל אביב, ע"ש סוראסקי (איכילוב).

אחד הסיבוכים הקשים של מחלת הסוכרת הינו הפגיעה הכילייתית. בעבר, כ30% מחולי הסוכרת פיתחו מחלת כליה, וכמחצית מהם נזקקו לטיפולי דיאליזה או השתלה.כיום, בעקבות הידע הרפואי המתקדם  והשינויים בגישה הטיפולית, ניכרת ירידה משמעותית בהופעת המחלה.אולם, היא עדיין מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת כליות בקרב חולי הדיאליזה ומושתלי הכליה. 

כ-40% מחולי הדיאליזה בארץ סובלים ממחלת הסוכרת. המעורבות הכלייתית בסוכרת איננה מופיעה בשלבים

 תהליכים אחדים זוהו כגורמים לפגיעה הכלייתית בסוכרת:

  * הגברה ניכרת של זרימת הדם לכליות, הגורמת לעלייה של עד כ50% בנפח הנוזל, העובר סינון דרך הכליות. עומס זה יגרום להצטלקות רקמת הכליה ולפגיעה בתפקודה. 

  * התרכבות הסוכר, הנמצא ברמות גבוהות בדם, לחלבונים שונים, עד לשינוי תכונותיהם. לאחר שהתרכבו עם הסוכר, מתקשרים חומרים אלה לחלבונים המצויים ברקמת הכליה, ומפעילים תהליכים המזיקים לרקמת הכליה ופוגעים בתפקודה. כלומר, הסוכר בדם גורם לחלבונים מסוימים לשנות את פרופיל ההתנהגות שלהם ולגרום נזק לרקמת הכליה.

 איננו מסוגלים לחזות מי מבין חולי הסוכרת יפתח מחלה כלייתית,  אם כי הסיכוי לכך גבוה יותר בחולים בעלי היסטוריה משפחתית של מחלת כליה סוכרתית, לחץ דם גבוה, עישון או משקל עודף.
סימני המחלה

הסימן הראשון להופעת המחלה, הינו הימצאות חלבון בשתן. האברון התפקודי בכליה  (יחידה תפקודית בכליה שכמוה קיימות כמיליון בכל כליה) נקרא נפרון והוא מורכב מפקעית וצינורית. הפקעית, הינה מסננת זעירה שתפקידה לאפשר מעבר של חומרי פסולת מהדם לשתן, ולמנוע איבוד חומרים חיוניים. היא  מסוגלת למנוע, כמעט באופן מוחלט, מעבר חלבונים מהדם לשתן. תכונה זו היא הראשונה להיפגע במחלת הסוכרת. בדיקת שתן כללית איננה רגישה דייה, ולא תגלה את המחלה בשלב זה. את החולה הסוכרתי יש להפנות לבדיקת שתן מיוחדת -  מיקרואלבומין, וניתן לבצעה ללא צורך באיסוף שתן של 24 שעות. בדיקה זו מאבחנת את המחלה בשלביה הראשונים. אבחון מוקדם קריטי, כיוון שבשלבים אלה הטיפול הינו היעיל ביותר.  ללא טיפול, כמות החלבון בשתן תגדל, ותפקודי הכליה יידרדרו. תהליך זה יהיה ילווה לרוב,  בלחץ דם גבוה והופעת בצקות. זאת, בעוד שבשלביה הראשונים של מחלת הכליה הסוכרתית, כאשר הסימן היחידי הינו הופעת מיקרואלבומין בבדיקת השתן, ניתן להשיג הפוגה מלאה ואפילו החלמה.כאשר כמות החלבון בשתן גדלה ונצפית ירידה בתפקוד הכלייתי, דינה של המחלה להתקדם ולהגיע לאי ספיקת כליות סופנית. משך הזמן של תהליך זה תלוי בטיפול. ככל שנשיג את המטרות הטיפוליות, יידחה מועד ההגעה לצורך בטיפול כילייתי תחליפי (השתלה או דיאליזה).

לחץ דם גבוה הינו הגורם החשוב ביותר המשפיע על מחלת הכליה בסוכרת. על כל עלייה של 10 מ"מ כספית בערכי לחץ הדם הסיסטולי, כך גדל הסיכון לאובדן מלא של תפקודי הכליה בכ-7%. ערכי המטרה של לחץ הדם בחולה הסוכרתי, שונים מאלו של כלל האוכלוסייה. אין להסתפק בהורדת לחץ הדם לערכים שמתחת ל- 140/90, אלא לשאוף לרדת מתחת ל130/80. אם  הפרשת החלבון בשתן עולה על גרם ליממה, ייתכן ויש צורך לרדת מתחת ל120/70. איזון לחץ דם בחולה הסוכרתי, הינו אתגר לא פשוט הן לרופא והן למטופל. השגת ערכי המטרה מחייבת שימוש במספר תרופות, ושיתוף פעולה של המטופל, בכל האמור לשמירה של דיאטת דלת מלח, פעילות גופנית וירידה במשקל. למרות הידע הרב שנצבר, מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות, מצביעים כי רק כשליש מחולי הסוכרת מגיעים לערכי לחץ הדם הרצויים.  המנגנונים האחראיים לעליית לחץ הדם רבים. אחד החשובים מביניהם, הינו פעילות ההורמון "אנגיוטנסין"  (ANGIOTENSIN), הגורם לעליית לחץ דם על-ידי  כלי הדם. חלבון זה משפיע על תהליכים רבים בכליה. תרופות המעכבות את יצורו או חוסמות את פעולתו,  לא זו בלבד שיגרמו לירידת לחץ דם, אלא גם יקטינו את הפרשת החלבון בשתן, בדרכים שאינן קשורות להשפעתן על לחץ הדם. התפקוד הכלייתי בחולים סוכרתיים המטופלים בתרופות אלה, נשמר טוב יותר בהשוואה לתרופות אחרות לאיזון לחץ דם, גם כאשר לחץ הדם מאוזן באופן שווה. כיום, קיימות שתי קבוצות של תרופות המעכבות את פעילות אנגיוטנסין: מעכבי האנזים המהפך ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS   וחוסמי הקולטן של אנגיוטנסין ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS . לאחרונה, התפרסמו מספר עבודות שהראו כי שילוב תרופות משתי קבוצות אלה, מעניק יתרון על שימוש בתרופה רק מאחת משתי הקבוצות.  

דיאטה 

הגבלת כמות החלבון בדיאטה הינה חלק מהטיפול המקובל באי ספיקת כליות כרונית, והוכח מחקרית, כי הוא מעכב את התקדמות המחלה הכלייתית. מאידך,  קשה לצפות מהחולה הסוכרתי האמור להקטין את צריכת הסוכרים והשומנים בשל מחלתו, גם להקטין את כמות החלבון בתזונתו. החסר באינסולין לכשעצמו מגביר את פירוק החלבונים בגוף, ואם נוסיף לכך גם הגבלת חלבון, אנו מסתכנים ביצירת מאזן חלבון שלילי. אם כן, גם כאשר להגבלת חלבון תפקיד בשמירת התפקוד הכילייתי, חשיבותה במחלת הסוכרת, ככל הנראה, פחותה בהשוואה למחלות כלייה אחרות. הורדת רמת הכולסטרול חשובה בחולים הסוכרתיים עם פגיעה כלייתית, כיוון שהם בסיכון גבוה לפתח מחלת לב. בנוסף, רמת כולסטרול גבוהה מזיקה לכליה עצמה. לכן, תרופות להורדת כולסטרול מהוות אף הן  חלק מהטיפול בפגיעה הכילייתית בסוכרת.  לסיכום, סוכרת הינה הסיבה השכיחה ביותר לאובדן תפקוד כלייתי בעולם המערבי. כיום, הרפואה המתקדמת מציעה כלים רבים להתמודד עם המחלה, וככל שנגלה אותה מוקדם יותר, כך הטיפול יהיה יותר יעיל, והסיכוי להימנע מהצורך בדיאליזה או השתלה יגדל, משמעותית. על כל חולי הסוכרת לבדוק, אחת לשנה, נוכחות מיקרואלבומין בשתן. עם הופעתו של סמן זה, יש להשתמש בכל הכלים שצוינו בכדי לעצור את המחלה. עיקרי הטיפול הם: איזון מיטבי של רמת הסוכר בדם, והורדת לחץ דם לערכים הנמוכים מ- ,130/80 תוך שימוש בתרופות המבטלות את פעילות ההורמון אנגיוטנסין, והורדת רמת הכולסטרול. מטרות אלה יקשה להשיג ללא שינוי הרגלי החיים של המטופל,  ירידה במשקל, פעילות גופנית והגבלת המלח בדיאטה.