מאת: ד"ר ראיד סלים- אחראי חדר לידה, חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי "העמק"

סוכרת היא קבוצת מחלות, שהמשותף להן הוא אי סבילות לסוכר. הגוף מקבל את רוב האנרגיה שלו מגלוקוז (צורה פשוטה של סוכר הנוצר במעי מעמילן ומסוכרים אחרים). אינסולין -הורמון המיוצר בלבלב, מאפשר לרקמות הגוף לקלוט גלוקוז מהדם ולהשתמש בו ליצירת אנרגיה או לאחסן אותו. במצב של סוכרת קיים חוסר יחסי של אינסולין (או שהלבלב לא מייצר מספיק אינסולין או שהרקמות אינן מגיבות לו כראוי), ולכן כמות קטנה בלבד של גלוקוז מנוצלת על-ידי הרקמות, ואילו ריכוז הגלוקוז בדם עולה לרמות לא תקינות (היפרגליקמיה). רמת הגלוקוז הגבוהה בדם היא הגורם למרבית הנזקים האופייניים למחלת הסוכרת.

סוכרת היא מחלה נפוצה ועשויה להופיע כמעט בכל גיל, אך שכיחותה עולה עם הגיל, מפחות מ-
1% בגיל 30 עד 20% באוכלוסייה מגיל 75 שנה ומעלה.
קיימים שני סוגים עיקריים של סוכרת בהריון: סוכרת טרום הריונית כלומר סוכרת אשר הייתה ידועה לפני ההיריון, וסוכרת הריונית אשר התגלתה במסגרת בדיקות השגרה המבוצעות בהריון.

1. סוכרת טרום הריונית
א. סוכרת נעורים- (TYPE I)
זוהי סוכרת המופיעה על-פי רוב בגיל צעיר (בדרך כלל בגיל ילדות - נוער אולם יכולה להופיע גם עד גיל 40). סוכרת זו נגרמת כתוצאה מהרס התאים בלבלב שאחראים על ייצור אינסולין (תאי בטא).
ב. סוכרת מבוגרים - (TYPE II)
זוהי סוכרת המופיעה על-פי רוב בגיל מבוגר יותר מאשר סוכרת נעורים, בדרך כלל באנשים בני 40 שנה ומעלה. סוכרת זו נגרמת כתוצאה מהתפתחות תנגודת לאינסולין בגוף. בניגוד לסוכרת נעורים, שם לא מופרש אינסולין בכמות מספקת לצורכי הגוף, בסוכרת מבוגרים קיימת הפרשת אינסולין אולם הרקמות אינן מגיבות לו כיאות. הגורם העיקרי לסוג זה של סוכרת הוא תורשתי. כמו כן מייחסים חשיבות רבה
להשמנה כגורם להתפתחות המחלה.

2. סוכרת הקשורה בהריון
זוהי סוכרת המופיעה לראשונה במהלך הריון - על פי רוב במחצית השנייה של ההיריון. הורמוני ההיריון המיוצרים בעיקר ע"י השליה (כמו HPL, אסתרוגנים, פרוגסטרון, קורטיזול, פרולקטין) עולים בעיקר אחרי שבוע 20 להריון ויוצרים אפקט דיאבטוגני (ירידה ברגישות ו/או עליה בתנגודת לאינסולין). נוצר צורך בכמות גדולה יותר של אינסולין בהריון כדי להשיג אותה ירידה ברמת הגלוקוז בהשוואה לאישה לא בהריון. ב- 3 עד 5 אחוז מהנשים ההרות אין עלייה מספקת ברמת האינסולין ומתפתחת סוכרת הקשורה בהריון. נשים בסיכון גבוה לפתח סוכרת הריונית: סוכרת הריונית בהריון קודם; היסטוריה משפחתית; השמנת יתר; עליה מוגזמת במשקל בהריון; תינוקות גדולים בעבר; היסטוריה של מוות עובר תוך רחמי, מומים, לידות מוקדמות, ריבוי מי שפיר; ונשים הסובלות מיתר יתר לחץ דם.

רקע היסטורי
סוכרת והריון לפני עידן האינסולין: שכיחות אי פוריות כ- 50%. הריון היה מאורע נדיר. בשנת 1882 תוארו 15 חולות עם סוכרת. 9 נפטרו תוך שנה. מעל 50% מההריונת הסתיימו במות עובר. ב 1913, ההמלצה בספר המיילדות הראשון "ויליאמס" הפסקת הריון.
אחרי בידוד האינסולין (1921): ירידה דרמטית בתמותה ובתחלואה של האמהות והילודים. הפוריות של הסוכרתיות נורמלית. התוצאות הן בעיקר פונקציה של האיזון.

סיבוכים אימהיים ועובריים
רמות סוכר תקינות מהוות תנאי יסוד להריון ולידה תקינים בנשים הסובלות מסוכרת. ניתן לחלק את הסיבוכים האימהיים והעובריים בנשים לפי שלבי ההיריון השונים. חשוב להדגיש שרוב הסיבוכים הם ברי מניעה על-ידי איזון רמות הסוכר.


1.מהלך ההיריון
א. סוכרת טרום הריונית:
סיבוכים עובריים: הפלות (פי 2), מומים מולדים (פי 2 – 5), לידה מוקדמת, פיגור בגדילה תוך רחמית, מצוקת עובר ומות עובר תוך רחמי.
סיבוכים אימהיים: הפרעות חמורות באיזון הסוכר, הפרדות שליה והופעת יתר לחץ.

ב. סוכרת הריונית
סיבוכים עובריים: גדילה מואצת של העובר, ריבוי מי שפיר ועליה בסיכון למוות תוך רחמי.
2. מהלך הלידה
סיבוכים עובריים: עליה בסיכון למצוקה עוברית בקרב עוברים עם פיגור בגדילה וללידה טראומתית בעוברים עם גדילה מואצת.
סיבוכים אימהיים: לידה ממושכת ולפעמים טראומתית ועליה בשכיחות ניתוחים קיסריים.
3. אחרי הלידה
סיבוכים בילוד:
לטווח הקצר: היפוגליקמיה מוקדמת (רמות נמוכות של סוכר בילוד), צהבת ילודים ממושכת, פוליציטמיה (עליה בצמיגות הדם), היפוקלצמיה (רמות נמוכות של קלציום בילוד), בשלות ריאתית מאוחרת.
לטווח ארוך: שכיחות יתר של השמנה בילדות ובבגרות, שכיחות גבוהה יותר של הופעת סוכרת בגיל מבוגר ואולי גם יותר בעיות הקשורות בהתפתחות.
סיבוכים אימהיים:
אשפוז ממושך יותר. בנשים עם סוכרת הריונית קיימת עליה בסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 (כ- 50% במשך 20 שנה לאחר הלידה).




אבחנה של סוכרת הריונית
 ע"פ הנחיות משרד הבריאות יש לבצע לכל הנשים בהריון בין השבועות 24 – 28 בדיקת סריקה (GCT glucose challenge test) - שתיית 50 גרם גלוקוז. רמת הגלוקוז בוריד שעה לאחר השתייה פחות מ 140 מ"ג/ד"ל נחשבת תקינה ואינה מחייבת בד"כ בירור נוסף. ערך מעל 200 מ"ג/ד"ל מהווה אבחנה של סוכרת הריונית. כאשר הערך בוריד שעה לאחר השתייה מעל 140 מ"ג/ד"ל, אך קטן מ 200 מ"ג/ד"ל יש לבצע העמסת סוכר פומית של 100 גרם (OGTT – oral glucose tolerance test). רצוי לבצע את ההעמסה לאחר 3 ימים של דיאטה עשירה בפחמימות, כדי לשמור את הלבלב בעל יכולת תגובה מכסימלית. אבחנה של סוכרת הריונית נקבעת כאשר לפחות שני ערכים פתולוגים בהעמסת סוכר של 100 ג'.
95 mg/dl    צום
180 mg/dl    אחרי שעה אחת
155 mg/dl    אחרי שעתיים
140 mg/dl    אחרי שלוש שעות

 

מעקב וטיפול
טיפול בסוכרת בהריון דורש שילוב של מומחיות ועבודת צוות שמתבצעים במרפאת סוכרת הריון. במרפאה ניתן לקבל טיפול ע"י מומחה בתחום וניתן להיעזר באחות ואחראית תזונה אשר הוכשרו לטפל במצב זה. יש חשיבות רבה לביצוע מעקב הדוק אחר רמות הסוכר לשיפור איזון הסוכר. כמו כן יש חשיבות למעקב הדוק אחר מצב העובר והאם וההתפתחות התקינה של ההריון. מעקב מקצועי והדוק זה מוביל לירידה משמעותית בסיבוכים של סוכרת בהריון.
רמות סוכר רצויות בהריון הן עד 95 מ"ג/ד"ל לפני ארוחות, עד 120 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר
האוכל וממוצע בדיקות הסוכר היומי עד 95 - 100 מ"ג/ד"ל. אלו ערכי סוכר שאינם קלים
להשגה אולם בהחלט אפשריים, בעיקר לאור חשיבות איזון רמות הסוכר בהריון. מיותר
להדגיש את חשיבות האיזון בכלל, לאו דווקא בהריון, למניעת סיבוכי סוכרת. בהריון קל יותר
להשיג את שיתוף הפעולה של הנשים, ואולי לכן ערכי הסוכר הרצויים בהריון יומרניים יותר,
למרות שרמות סוכר כאלה באופן מתמשך (לא רק בהריון), ימנעו את סיבוכי הסוכרת ארוכי הטווח
בעיניים, כליות, עצבים, כלי דם ועוד.
הניטור הוא ניטור עצמי ע"י גלוקומטר. היולדת מתבקשת לאחר הדרכה מתאימה לבצע 6 - 7 בדיקות ליום (לפני הארוחות ושעתיים אחרי). בעת שהאישה אינה מאוזנת יש לבצע עקומות סוכר מדי יום-יומיים. כאשר האישה מאוזנת ניתן להסתפק בעקומה אחת-שתיים בשבוע.
בנוסף למעקב ואיזון היולדת מתבצע במרפאה מעקב גדילה וניטור עוברי. תדירות הניטור נקבעת לפי סוג הסוכרת ומצב האיזון. נשים עם סכרת טרום הריונית מתבקשות בנסוף לבדיקות הבסיסיות בהריון לבצע גם סקירה מורחבת ואקו לב בשבוע 21 – 23.

טיפול
1. דיאטה: דיאטה מתאימה לפי קביעת דיאטנית. מבוססת בד"כ על 3 ארוחות עיקריות, 3 ארוחות ביניים, וארוחת לילה. העלייה במשקל כמו בלא סוכרתיות: סה"כ 10 – 12 ק"ג.
2. אינסולין: אם ערכי הסוכר תחת דיאטה עולים על ערכי המטרה, יש להתחיל בטפול ע"י אינסולין בהזרקה. האינסולין הוא טהור הומני. רצוי להשתמש בעטי אינסולין שהם נוחים ומדויקים יותר ממזרקי אינסולין רגילים. האינסולין ניתן ב 2- 4 הזרקות יומיות (תלוי בתוצאות העקומה היומית).
משאבת אינסולין – מספקת רמות אינסולין בסיסית במהלך כל שעות היום ומאפשרת הוספת בולוסים לפני הארוחות לפי העקומות. יתרונותיה: צורך בכמות קטנה יותר של אינסולין (כ- 25% פחות), איכות חיים גבוהה יותר וגמישות רבה יותר בפעילויות היומיומיות, פחות אירועים של היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות), פחות דקירות (אחת ליומיים-שלושה במקום 4 פעמים ביום), ובמצבים מסוימים של קושי באיזון – שיפור באיזון. השימוש במשאבה מיועד בעיקר לנשים עם סוכרת טרום הריונית ודורש הענות ומוטיבציה גבוהים מצד המטופלת.

איזון טרום הריוני במסגרת מרפאת סוכרת בהריון
יבוצע באישה עם סוכרת טרום הריונית המתכננת להרות, כדי למנוע סיבוכים כמו מומים והפלות.
איזון לפי השיטה והמטרה הנ"ל. יכלול בירור עיניים, כליות ומעקב לחץ דם. בנשים עם סוכרת נעורים יכלול גם תפקודי בלוטת התריס. חומצה פולית 5 מג' ליום, רצוי 3 חודשים לפני ההיריון למניעת מומים.
הטיפול והייעוץ ומתן אישור לכניסה להריון בהתאם לתוצאות.

לידה
ככלל, ההמלצה הינה לניסיון לידה נרתיקית. כאשר הערכת המשקל בין 3700 - 3999 גר' מעבר לשבוע 38, יש לשקול השראת לידה. מומלץ יילוד בניתוח קיסרי כאשר הערכת משקל > 4,000 גר'.
תזמון הלידה:
1.    סוכרת הריונית מאוזנת עם דייטה: לידה ספונטאנית עד שבוע 41. אח"כ השראת לידה.
2.    סוכרת טרום הריונית או הריונית מאוזנת עם אנסולין: לידה ספונטאנית עד שבוע 40. במידה ויש תנאים צוואריים מומלץ השראת לידה משבוע 38, ובכל מקרה מעבר לשבוע 40.
3.    סוכרת עם סיבוכים (עובר גדול לגיל ההריון או סוכרת מוזנחת או סוכרת עם פגיעה בכלי דם אימהיים) – במקרים האלה מומלץ השראת לידה בין שבוע 37 – 38 לאחר בירור בשלות ריאתית או בשבוע 38 ללא צורך בבירור בשלות ריאתית של העובר.

לאחר הלידה
סוכרת הריונית
ניתן לחזור לדיאטה רגילה ואין צורך באינסולין. יש לבצע העמסת סוכר של 75 גר' כעבור 6 שבועות, לפני ההיריון המתוכנן הבא וכל שנה על מנת לשלול הופעת סוכרת. ככלל – הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 הוא כ- 50% במשך 20 שנה לאחר הלידה. אם הערך בצום בהריון היה >130 – 80% יפתחו סוכרת תוך שנתיים. גורמי סיכון להתפתחות סוכרת בעתיד הם: צורך באינסולין בהריון הנוכחי, הריון נוסף, עודף משקל, חוסר פעילות גופנית, שימוש בגלולות מסוג פרוגסטרון בלבד בתקופת ההנקה.
שימוש באמצעי מניעה שאינו מגביר את הסיכון: גלולות משולבות (אסטרוגן ופרוגסטרון) או התקן תוך רחמי. אין אינפורמציה מספקת בדבר השימוש בפרוגסטרון תת-עורי (נורפלנט) או בזריקות דפו (דפו-פרוורה) בסוכרתיות ולכן לא יכול להיות מומלץ כקוו ראשון. בלא סוכרתיות – נורפלנט לא שינה את מטבוליזם הפחמימות בשעה שדפו-פרוורה כן. אישה שתהרה טרם ביצוע העמסת סוכר, תתבקש לבצע 100g OGTT בהקדם בהריון; אם תקינה, תבצע OGTT בשבועות 24 – 26.
סוכרת טרום הריונית
אם טופלה באינסולין לפני ההיריון, יש להתחיל לאחר הלידה עם מחצית הכמות שקבלה טרם ההיריון או בתחילתו, ואיזון ע"פ ערכי הגלוקוז בדם. אמצעי מניעה: גלולות משולבות או רק של פרוגסטרון נמצאו בטוחות ויעילות בנשים עם סוכרת מסוג 1 מבלי שפגעו באיזון. אין מידע לגבי סוג 2, אך יש להניח כי התוצאות יהיו דומות. אין לקחת גלולות בנשים סוכרתיות עם סיכון מוגבר למחלת לב ונשים הסובלות מיתר לחץ דם. אין מידע לגבי שימוש בפרוגסטרון ארוך טווח. התקן תוך רחמי מצופה נחושת נמצא גם הוא בטוח ויעיל בסוכרתיות מסוג 1 ו- 2 מבלי שהיה כרוך בעליה בשיעור הזיהומים. אין מידע לגבי שימוש בהתקן תוך רחמי שמכיל פרוגסטרון.