מאת: ד"ר אילן כהן- אורתופד מומחה לניתוחי הקרסול וכף הרגל, ומנהל מרפאת כף הרגל בבי"ח ברזילי.

המחלה גורמת לשני סוגים של נזק בכף הרגל: א. חסימה הדרגתית של זרימת הדם לרגל - המתבטאת בפגיעה משולבת, הן בכלי דם הגדולים (עורקים), והן בכלי דם הקטנים (עורקיקים ונימים). חסימה קשה עלולה לגרום לנמק (גנגרנה) המסתיים, לא אחת, בקטיעת הרגל. ב. הפרעה מתקדמת בתפקוד העצבים של כף הרגל - 'נוירופטיה סוכרתית', המתבטאת בכאבי רגליים והתכווצויות שרירים בשלבים המוקדמים, ובחוסר תחושה גובר והולך בעור כף הרגל. לעיתים, אף בשינוי דרמטי במבנה וצורת כף הרגל - תופעה הידועה כ 'מחלת שרקו' (CHARCOT).

הגורמים להיווצרות הכיב הסוכרתי הם:

הפרעה באספקת הדם לעור ולרקמות הרכות -  כיב איסכמי- (ISCHEMIC) המלווה, לא אחת בהתפתחות נמק של הרקמות. כדי להחלים, הם דורשים שיפור מהיר של אספקת הדם לרגל.

הפרעה בתחושה של העור -  כתוצאה ממנה אדם אינו חש כאב

לכן, הוא עלול להיפגע כתוצאה מחבלה, פציעה או שפשוף מתמשך כנגד הנעל או הגרב היוצרים פצע, מבלי שהנפגע מודע כלל לקיומו. זהו  כיב נוירופטי (NEUROPATHIC).

כדי לרפא כיב זה  יש לסלק מיידית את הגורם המכאני הלוחץ על העור, שאם לא כן התהליך יחמיר.

לא תמיד ניתן לקטלג את המקרים לפי אחד משני הסוגים המוזכרים. בדרך כלל קיים שילוב מחלה חסימתית של כלי-הדם יחד עם מחלת עצבים נוירופטית, בדרגות חומרה שונות, כאשר כל אחת משתי המחלות תורמת את חלקה בהיווצרות הכיב, ובקיומו לאורך זמן.

שני סוגי הכיבים הם תוצאה של הזנחת הטיפול בסוכרת ושל שמירה על ההיגיינה והבריאות של כף הרגל. כאשר הסוכרת אינה מאוזנת, הסתימות בכלי-הדם והנוירופטיה העצבית מופיעים מוקדם יותר, ומתקדמים ומחמירים מהר יותר, לעומת מצב של רמות סוכר מאוזנות לאורך זמן.

הכחשה תביא להתדרדרות מהירה, והסיבוכים לא יאחרו להגיע.

סודות ההצלחה של המלחמה בכיב הסוכרתי

 מניעה וחינוך למניעה - הדרכת המטופל והסובבים אותו כיצד להימנע מהיווצרות כיבים בכפות הרגליים : שמירה על היגיינת כף הרגל, בדיקה יומית של שלמות העור והציפורניים- בדיקת החלק התחתון של כף הרגל באמצעות מראה המונחת על הריצפה.  אם ראייתו של המטופל פגומה מפאת גילו או מפאת הפגיעה הסוכרתית בעיניים, מומלץ שבן משפחה או קרוב אחר יעשה זאת במקומו. שימוש בתכשירים למניעת קילופים, יבלות או בקעים בעור, וכן שימוש בגרביים, מדרסים, נעליים ואביזרים אורתופדיים המיועדים לשמירה על כף הרגל הסוכרתית.

 זיהוי מוקדם - בדיקה רפואית קפדנית של כף הרגל. הכיבים מסתתרים, לא אחת, מתחת ליבלת תמימת-מראה. כיב שנראה, לכאורה, קטן ושטחי, עלול להיות עמוק מאוד בפועל, ולחדור עד לעצם דרך כל שכבות הרקמה הרכה (עור, שומן, גידים, שרירים).

הבדיקה כוללת הערכה ראשונית של מצב כלי-הדם על-ידי  מישוש הדפקים ברגליים, והתייחסות להפרעות תחושתיות בעור, במידה והן קיימות.

 טיפול- הדגשים לטיפול נכון, הם: זמינות,מקצועיות והתמדה עד להחלמה מוחלטת. גם לאחריה, דרוש מעקב ארווך-טווח למניעת הישנות הסיבוך.

זהו  טיפול צוות ולא של מטפל בודד, מכיוון שיש לתקוף את הבעיה ממספר כיוונים, בשלבים שונים של המחלה:

 אורתופד מומחה לטיפול בכף הרגל – מבצע איבחון ראשוני,כולל נוכחות ומידת מעורבות תהליכים זיהומיים; הטרייה כירורגיות של הפצע - פעולת סילוק הרקמה הנמקית המפריעה לתהליך ריפוי תקין של הכיב הסוכרתי);  תיקון עיוותים בכף הרגל היוצרים חיכוך או שפשוף באזורי דריכה או מגע עם הנעל, כגון: שיוף בליטת עצם גדולה, יישור אצבעות עקומות המשתפשפות בנעל, והארכת גיד מקוצר המשנה את מבנה כף הרגל או את צורת הדריכה. כמו כן, האורטופד נותן הנחיות לבניית מדרס או אביזר אורתופדי, בהתאם לצורך, ובודק את התאמתם לרגלו של המטופל.

לאחר הטרייה יש לכסות את הפצע במשחות ובתחבושות בעלות חדירות סלקטיבית, המונעות כניסת חיידקים מזהמים, המאפשרות להפרשות הפצע להיספג בתחבושת, או להיפלט החוצה. חבישות אלה מכילות חומרים פעילים המשתחררים באיטיות לתוך הפצע, ועוזרות לחיטוי ולעידוד תהליכי הריפוי הטבעיים של הגוף.

כירורג וסקולרי (מומחה לכלי-דם) בוחן את זרימת הדם בעורקי הרגליים באמצעות בדיקות מיוחדות,כגון: אולטרה-סאונד/דופלר או אנגיוגרפיה (צילום עורקים לאחר הזרקת חומר ניגוד המדגים את איזורי הסתימות). במידת האפשר, הוא משפר אותה באמצעות תרופות וניתוחים. שתי הפעולות הכירורגיות השכיחות, הן: הרחבת העורק הסתום באמצעות צנתר (צינורית המוחדרת לעורק) המחובר לבלונית מתנפחת, וניתוח מעקפים לעקיפת האיזור החסום, על-ידי שתל-  וריד של החולה עצמו, הנתפר לעורק, או שתל העשוי מחומר סינטטי, כמו דקרון).

פודיאטר ופדיקוריסט דואגים  לטיפול הולם בעור, כולל סילוק יבלות ושמירה על שלמות הציפרניים.

רופא עור (דרמטולוג) מטפל בנגעים בעור, שאינם תוצאה ישירה של לחץ מכאני.

פיסיותרפיסט דואג להפחתת הבצקת ברגל, באמצעים מכאניים המפנים את הנוזלים מהרגליים לכיוון הגוף, כגון: עיסוי לימפתי ושימוש במשאבות לחץ פנאומטי. הוא מטפל בשמירת גמישות המפרקים, כוח השרירים ושיפור יכולת ההליכה והתפקוד של המטופל.

אורתוטיסט בונה עבור המטופל מדרס ומתאים נעליים אורתופדיות רכות ורחבות דיין, למניעת פצעים ושפשופים.

אחות מוסמכת לטיפול בפצע – מעניקה טיפול שוטף בכיבים,כולל שימוש בתכשירים וחבישות חכמות המסייעים לפצע להחלים. היא מסייעת לאיתור מוקדם של סיבוכים הדורשים התערבות רופא.

רופא פנימי/אנדוקרינולוג/נפרולוג ורופא המשפחה דואגים לאיזון הסוכרת, תיקון האנמיה (ירידה ברמת ההמוגלובין של הדם) וטיפול תרופתי בבצקות הרגליים (הצטברות נוזלים בין התאים הפוגעת באספקת דם תקינה ומפריעה לריפוי הפצע).

דיאטנית קלינית ממליצה על תזונה נכונה, שהינה מרכיב קריטי לריפוי הפצע.יש לתקן  מאזן קאלורי שלילי וחוסר ויטאמינים, כגון: ויטאמין A וויטאמין C, ומינרלים, כמו: סידן, אבץ ומגנזיום.

בנוסף, קיימים טיפולים משלימים, שתועלתם שנויה במחלוקת בקרב הרופאים:

• טיפול בתא-לחץ- המטופל שוהה בתא-לחץ, בו מעלים בהדרגה את הלחץ האטמוספרי. כתוצאה מכך, עולה כמות החמצן הנישאת על-ידי הכדוריות האדומות בדם לעבר התאים באיזור הפצע.

• טיפול באוזון -  רגלו של המטופל  נעטפת בשרוול ניילון, דרכו מוזרם אויר או חמצן מועשרים באוזון. מגע של ,אוזון, עם הפצע, משמיד את החיידקים, ויוצר סביבה חיובית יותר לריפוי.

• הזרקת מאקרופאג'ים:-  מזריקים לתוך רקמת הפצע סוג של תאי דם לבנים המסייעים לגוף להילחם בחיידקים מחד, ומאידך- לשכפל תאים בריאים באזור הפצע, שתפקידם, בין היתר, לייצר רקמה צלקתית (קולגן) הדרושה לריפוי.

• טיפול בלייזר "רך" - הלייזר משפר באופן מקומי את אספקת הדם לרקמה על-ידי הרחבת כלי דם קטנים. הוא מצמצם את יכולת הצמיחה של חיידקים אלימים, ומעודד התרבות תאים בעור (תאי אפיתל) וברקמה התת-עורית.

• טיפול ברימות זבובים - הרימות ניזונות מבשר מת. לכן, הן מנקות, תוך פרק זמן קצר, את הפצע מכל שארית רקמה נמקית, בצורה מדוייקת. שיטה זו בעייתית בשל תחושת הדחייה והאי נעימות שחשים רבים מהמטופלים מעצם הטיפול.  

לסיכום: הכיבים הם, כאמור, תוצאה של הזנחה ולא יד הגורל, ולפיכך מרביתם ניתנים למניעה על-ידי  הרחקת הגורמים להיווצרותם, מבעוד מועד, לריפויים באמצעות זיהוי מוקדם וטיפול מקצועי משולב.