כיבים בכף הרגל הסוכרתית.

כיבים בכף הרגל הם בעיה שכיחה ורבת משקל בקרב אוכלוסיית חולי הסוכרת. כ-15% מחולי הסוכרת יפתחו כיבים במהלך חייהם. התופעה מגדילה באופן ניכר את התחלואה והתמותה בקרב החולים הללו, ופוגעת משמעותית באיכות חייהם. במקרים קיצוניים, כיבים שאינם זוכים לטיפול נכון עלולים להביא עד כדי סכנה לגפה הפגועה ואף לקטיעתה.

התפתחות הכיב הסוכרתי היא תוצאה של מספר גורמים שהם למעשה סיבוך  של מחלת הסוכרת:
1.    פגיעה עצבית היקפית המכונה נוירופטיה פריפרית, המתבטאת בירידה בתחושת כאב, לחץ וטמפרטורה, ובעור סדוק ויבש. בנוסף, תיתכן גם פגיעה מוטורית שגורמת לחולשת שרירי כף הרגל ולחוסר איזון בדריכה ובהליכה.
2.    פגיעה ברקמת החיבור הגורמת לירידה בתנועתיות המפרקים ולדפורמציות בכף הרגל.
3.    פגיעה בכלי הדם הגדולים והפריפריים ולכן ירידה באספקת דם תקינה לעור ולרקמות.
4.    פגיעה בתפקוד כדוריות הדם הלבנות וביכולתן להתמודד עם זיהומים וריפוי פצעים.
גורם הסיכון העיקרי להתפתחות הכיב הסוכרתי הוא היעדר התחושה. מצבים שגרתיים כמו נעל צרה ולוחצת, פציעה מפדיקור, פטרת שהזדהמה, שבאופן נורמלי גורמים לכאב או אי נוחות ולפנייה לעזרה רפואית, עלולים להתפתח בקלות לכיב מבלי שהחולה ישים לב לכך.
בשלב ראשון נוצר לרוב קלוס (מוקד של עור קשה) במקומות של לחץ מוגבר על בליטות גרמיות כמו בבוהן הגדולה. תוך זמן קצר הוא מתכייב ומזדהם, ובגלל הפגיעה בכלי הדם ובמערכת החיסון, אינו מגלה נטייה לריפוי.
 פעמים רבות קיימת גם בצקת של הרגליים עקב פגיעה בטונוס הוורידים והרחבתם. תופעה זו אף היא מגדילה את הסיכון להתכייבות ולזיהום.
לעיתים, הסימן המוקדם ביותר להתפתחות זיהום הוא עלייה ברמת הסוכר בדם ועקב כך גם בכמות האינסולין הנדרשת לאיזון הסוכרת.
גורמי הסיכון להתפתחות כיבים בכף הרגל הסוכרתית הם:
סוכרת לא מאוזנת
סוכרת ממושכת (מעל ל- 10 שנים)
פגיעה בחדות הראייה
פטרת בציפורני הרגליים
כיב בעבר
קטיעת רגל בעבר

טיפול
יש לשים דגש רב על הטיפול המניעתי, הכולל הקפדה על פרטים אלה:
* איזון הסוכרת. קיים קשר ישיר בין הסיכון לפתח כיב לבין העלייה בערכי המוגלובין A1C.
* הפסקת עישון, המגביר את הסיכון לפגיעה בכלי הדם.
* נעילה של נעליים מרווחות ונוחות מעור רך או מבד, ובמידת הצורך שימוש במדרסים. במקרים מסוימים יש צורך בהסרה כירורגית של בליטת גרמיות או תיקון עיוות בכף הרגל כדי למנוע את הלחץ שגורם להתכייבות.
 * שימון העור.
 * בדיקה תקופתית קפדנית של כף הרגל ע"י רופא או אחות לאיתור סדקים, קלוסים, או כל פגיעה בשלמות העור. כמו כן יש לבצע הערכה סדירה של מידת הפגיעה העצבית והפגיעה בכלי הדם.
* טיפול בפטרת העור והציפורניים- חשוב להדגיש כי בהקשר של סוכרת, פטרת הציפורניים איננה רק ענין קוסמטי אלא סכנה ממשית להתפתחות זיהומים משניים, ובעקבות זאת כיבים.

* את הציפורניים יש לקצוץ רוחבית בלבד כדי למנוע התפתחות של ציפורן חודרנית.

על החולים לדעת כי ברגע שמתעוררת בעיה כלשהיא, עליהם לפנות מייד ליעוץ רפואי. הוכח כי אימוץ האסטרטגיות הנ"ל הוריד במידה ניכרת את שכיחותם של הכיבים בחולי סוכרת ולפיכך גם את הצורך בקטיעות.

הטיפול בכיב עצמו מצריך הטריית הרקמה הנמקית, חבישות אוגרות לחות, הפחתת הלחץ בהליכה, טיפול בגורמים מחמירים- כגון הפחתת הבצקת, שיפור זרימת הדם והניקוז הוורידי, ובמידת הצורך- טיפול אנטיביוטי בזיהומים.
ניתן להבין אפוא, כי הטיפול בכיב הסוכרתי מצריך מיומנות מקצועית גבוהה ושימוש במוצרי חבישה מתקדמים כדי להשיג ריפוי מהיר ככל האפשר, ולמנוע סיבוכים כגון זיהומים קשים וצורך בקטיעות גפיים. פעמים רבות, ההחלטה על צורת חבישה זו או אחרת יכולה להיות הרת גורל ולכן חשוב שהצוות המטפל יכיר את נושא ריפוי פצע על כל היבטיו.
במרפאה לכיבים כרוניים של מחלקת העור במרכז הרפואי ת"א, נעשה שימוש במוצרי חבישה חדשניים ביותר שפותחו בטכנולוגיות מתקדמות על מנת לספק פיתרון יחודי לכל סוגי הכיבים, ולכל שלב בתהליך הריפוי שלהם. המרפאה החדשה מציעה קשת רחבה מאוד של אפשרויות טיפול לכיבים ולפצעים קשיי ריפוי, מתוך הכרה כי במצבים אלה, בית החולים מהווה מסגרת ייחודית בה ניתן לשלב טיפול מקצועי שמרני עם טכניקות מתקדמות, וזאת בשילוב התמחויות שונות במסגרת אחת.

דר' אריאלה הפנר
מומחית למחלות עור ומין, מחלקת עור, מרכז רפואי תל-אביב